【转载】陈士铎从心肾不交论治神志病的经验
清代名医陈士铎，字敬之，号远公，山阴(今浙江绍兴) 人，素有医学怪才之称。陈氏既重临床，又好笔耕，其立法用药，不落俗套，较多新意，治病每多奇中。笔者通过研习陈氏的《辨证录》及其它相关著作[1-3]，发现陈氏从心肾不交论治神志病颇具特色，运用这些经验于临床，常能获取捷效。现就陈士铎从心肾不交论治神志病的经验作一探析，以供同道临证时参考。
1 心肾与神志的关系
《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”。明确指出阴阳乃是宇宙中一切变化的主宰和动力。就人体而言，心主一身之火，属阳；肾主一身之水，属阴。在生理状态下，位居于上的心火，必须下降，以温养肾水；位居于下的肾水，必须上承，以济制心火。这一阴阳交感、互根互济的现象，常称之为“心肾相交”或“水火既济”，它不仅是确保两脏功能正常的基础，对协调诸脏，维持全身有序的功能活动也具有重要作用。显然，人之神志活动亦无例外地包涵在其中。《证治准绳》说：“心肾是水火之脏，法天地施生化之道，故藏精神，为五脏之宗主”。寥寥数语，进一步阐明了心肾与神志的密切关系。
陈氏以上述理论为基础，深入地论述了神志活动与心肾的生理病理联系。陈氏认为，心肾相交是神志正常活动的基础，谓：“心气通于肾，而夜能安；肾气通于心，而日亦安也。心肾交而昼夜安”；“心肾交而智慧生，心肾离而智慧失，人之聪明非生于心肾，而生于心肾之交也，肾水资于心，则智慧生生不息；心火资于肾，则智慧亦生生无穷”。提出了神志活动寓于心肾交感之中的论点。如果心肾不交则神志活动失常。例如，“心火亢，则肾畏火炎而不敢交于心；肾水竭，则心恶水干而不敢交于肾，两不相交，则势必至于两相忘矣”。如果心肾两亏，则“肾之精不能交于心，而心之液不能交于肾……肝居于心肾之间，肾亏则无水以生肝，而肝伤矣。心亏则无液以耗肝，而肝又伤矣”，从而导致肝不藏魂。
2 神志病心肾不交的原因
陈氏认为，心肾不交是由多种原因造成。一方面，由于心和/或肾的功能异常导致心肾两脏间“水火既济”功能失调。首先，“心原属火，过于热则火炎于上，而不能交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下，而不能上交于心”，提示“心过于热而肾过于寒”易导致心肾两不相交。其次，肾水不足则“肝益加燥，无津液以养心”，可导致肾不交心。另外，“肾水大耗，一如家贫，客至无力相延，客见主人之窘迫，自然不可久留”，可导致心不交肾。
另一方面，陈氏认为，肝胆是交通心肾之枢纽，谓：“心欲交于肾，而肝通其气；肾欲交于心，而肝导其津，自然魂定而神安”；“胆属少阳，其经在半表半里之间，心肾交接之会也。心之气由少阳以交于肾，肾之气亦由少阳以交于心”。因此，肝胆功能失调是导致心肾不交的重要原因。例如，不寐可由肝燥失润、胆气虚、胆虚风袭等导致心肾不交而造成。如“肝气不舒，则肝血必耗；肝血既耗，则木中之血上不能润于心，而下必取汲于肾”；“胆气既虚，至不敢相延心肾二气而为之介绍，心肾乃怒其闭门不纳，两相攻击”；“夫担心则怯，怯则外邪易入矣。外邪乘胆气之虚，既入于胆之中，则气无生，一听邪之所为。胆欲通于心，而邪不许；胆欲交于肾，而邪又不许……心肾因胆气之不通，亦各退守本宫，而不敢交接”。此外，“肝气最急，郁则不能急矣，于是肾气来滋，至肝则止；心气来降，至肝则回，以致心肾两相间隔，致有遗忘也”，因此，肝气郁滞也可导致心肾不交。
3 神志病心肾不交的治疗方法
3.1 补益心肾法
陈氏谓：“补肾之中，仍益之补心之剂，似乎无专补之功，殊不知肾水既足，而心气若虚，恐有不相契之虞”；“心必借肾以相通，火必得水而既济，如止益心中之血，而不填肾中之精，则血虽骤生，而精仍长涸，但能救一时之善忘，而不能此长年之不忘也”。因此，补益心肾是陈氏治疗神志病心肾不交的常用方法。但其中又有偏于补肾、偏于补心或补心补肾并重之别。例如，治疗怔忡的心肾两交汤(由黄连、肉桂、人参、麦门冬、当归、炒酸枣仁、白芥子、熟地黄、山茱萸组成)是补肾兼以补心；治疗健忘的生慧汤(由熟地黄、山茱萸、生酸枣仁、远志、柏子仁、茯神、人参、菖蒲、白芥子组成)是补心兼以补肾；而治疗健忘的神交汤(由巴戟天、菟丝子、山药、芡实、玄参、人参、麦门冬、丹参、柏子仁、茯神组成)，“无一味非心肾同治之药”，是补心补肾并重之剂。
此外，对肝气郁滞导致的心肾不交，陈氏认为：“欲通肝气，必须仍补心肾，要在于补心、补肾之中，而解其肝气之郁，则郁犹易解，不至重郁”。因而以补心肾为主，兼以解郁。方如治疗健忘的通郁汤(由熟地黄、玄参、茯神、白术、麦门冬、人参、石菖蒲、白芥子、白芍、当归、柴胡组成)。对“五脏俱伤”,“不止心肾二经之伤” 的健忘，则以补心肾为主，兼以补胃，使胃能“分精液于心肾”。方用生气汤 (由熟地黄、山茱萸、芡实、肉桂、酸枣仁、远志、麦门冬、石菖蒲、人参、白术、茯苓、甘草、半夏、神曲、木香组成)。
3.2 调理肝胆法
因陈氏认为肝胆是心肾交通之枢纽，因而对胆气虚或胆虚风袭导致的心肾不交，宗《内经》“必伏其所主而先其所因”的原则，提出了调理肝胆的方法。如其在治疗不寐的益胆汤 (由川芎、当归、沙参、乌梅、柴胡、郁李仁、竹茹、白芥子、陈皮组成)方后云：“此方绝不治心肾之不交，而惟泻胆木之风邪，助胆木之真气，则胆汁不干，可以分结于心肾，自然心肾两交”；在肝胆两益汤(由白芍、炒酸枣仁、远志组成)方后云：“胆得三味之补益，则胆汁顿旺，何惧心肾之相格乎”。
此外，陈氏对心肾不交导致的肝魂不藏，治以补肝胆为主，兼补心肾，谓：“治法似宜大补其肝血，以引其魂之入肝矣。然而魂虽入肝，心肾未补，仍耗损肝木之气，魂即暂归而复离，必须兼补心肾之为得也”。方用摄魂汤(由熟地黄、山茱萸、巴戟天、酸枣仁、远志、柏子仁、茯神、人参、麦门冬、白芍、当归、白芥子组成)。
3.3 益肾调肝法
陈氏对部分以肾水不足或肝气太燥为主要原因导致的心肾不交，治以益肾调肝法。如其在治疗恼怒的润肝汤(由熟地黄、山茱萸、玄参、五味子、白芍、当归、牡丹皮、栀子组成)方后云：“是方补肾者六，补肝者四也，绝不治心，而心气自交于肾者，因肾水之足，则心不畏木火之炎，可通其交通肾之路也”。其它如治疗不寐的润燥交心汤 (由白芍、当归、柴胡、熟地黄、玄参、菖蒲组成)，亦是通过“补肝血之燥，而益肾水之枯”来达到“养木”、“交心”的目的。而对心肾不交的虚烦则运用补肾水佐以调肝气的治法，方用六味地黄汤加味(由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、白芍、麦门冬、炒酸枣仁、北五味子、柴胡、甘菊组成)。
4 神志病心肾不交的用药思路
《辨证录》中明确记载治疗心肾不交之神志病的方剂共计13首，使用的药物共计39味。其中使用频次在3次以上的药物依次是：熟地黄(9次)、人参(8次)、山茱萸(7次)、酸枣仁(7次)、麦门冬(6次)、白芥子(6次)、当归(6次)、白芍(6次)、菖蒲(5次)、玄参(4次)、茯神(4次)、远志(4次)、柴胡(4次)、肉桂(3次)、白术(3次)、巴戟天(3次)、柏子仁(3次)。在这些药物中，平均用量排在前8位的药物依次是：熟地黄(8.7钱)、巴戟天(8.3钱)、白芍(8.3钱)、酸枣仁(7.9钱)、当归(6.7钱)、玄参(6.5钱)、人参(5.9钱)、麦门冬(5.7钱)、山茱萸(4.3钱)、柏子仁(4.3钱)。从这些结果看，陈氏治疗心肾不交之神志病主要以补益为主，其中补肾填精的熟地黄不仅用药频次最多，而且用量亦为最大。提示陈氏在治疗心肾不交之神志病时除审因论治外，非常重视补肾填精。这与张景岳“盖五脏之本，本在命门，神气之本，本在元精”的观点不谋而合。
对交通心肾药物的选择，陈氏喜用人参、巴戟天、黄连、肉桂、远志，认为人参、巴戟天心肾双补，能通心肾，且用量宜大，如其在治疗惊悸的两静汤(由人参、巴戟天、酸枣仁、朱砂、菖蒲、白芥子组成)中两味药都用至1两。黄连、肉桂配伍具有很好的交通心肾作用，但用量宜小，每不超过5分，且需与补益药同用，如其在治疗不寐的上下两济丹(由黄连、肉桂、人参、白术、熟地黄、山茱萸组成) 方后云：“黄连凉心，肉桂温肾，二物同用，原能交心肾于顷刻，然无补药以辅之，未免热者有太燥之虞，而寒者有过凉之惧。得熟地人参白术山萸以相益，则交接之时，既无刻削之苦，自有欢愉之庆”。远志更是“通心肾之妙药”；“补心之药多用，远志重在补心。补肾之药多用，远志重在补肾。补心补肾虽若有殊，而通心通肾正无或异也” ，但用量不宜太大，每在5分至2钱之间。
此外，陈氏每把白芥子用于治疗心肾不交之神志病，用量每在2钱至5钱之间，颇令人费解。笔者曾使用陈氏治疗偏头痛的散偏汤和治疗惊悸的两静汤，用白芥子确比不用白芥子疗效好。这可能与陈氏认为白芥子“能消能降，能补能升，助诸补药，尤善收功”有关，有待进一步深入研究。
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