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【转载】陈士铎从心肾不交论治神志病的经验

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清代名医陈士铎,字敬之,号远公,山阴(今浙江绍兴) 人,素有医学怪才之称。陈氏既重临床,又好笔耕,其立法用药,不落俗套,较多新意,治病每多奇中。笔者通过研习陈氏的《辨证录》及其它相关著作[1-3],发现陈氏从心肾不交论治神志病颇具特色,运用这些经验于临床,常能获取捷效。现就陈士铎从心肾不交论治神志病的经验作一探析,以供同道临证时参考。


1 心肾与神志的关系


《素问·阴阳应象大论》曰:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也”。明确指出阴阳乃是宇宙中一切变化的主宰和动力。就人体而言,心主一身之火,属阳;肾主一身之水,属阴。在生理状态下,位居于上的心火,必须下降,以温养肾水;位居于下的肾水,必须上承,以济制心火。这一阴阳交感、互根互济的现象,常称之为“心肾相交”或“水火既济”,它不仅是确保两脏功能正常的基础,对协调诸脏,维持全身有序的功能活动也具有重要作用。显然,人之神志活动亦无例外地包涵在其中。《证治准绳》说:“心肾是水火之脏,法天地施生化之道,故藏精神,为五脏之宗主”。寥寥数语,进一步阐明了心肾与神志的密切关系。


陈氏以上述理论为基础,深入地论述了神志活动与心肾的生理病理联系。陈氏认为,心肾相交是神志正常活动的基础,谓:“心气通于肾,而夜能安;肾气通于心,而日亦安也。心肾交而昼夜安”;“心肾交而智慧生,心肾离而智慧失,人之聪明非生于心肾,而生于心肾之交也,肾水资于心,则智慧生生不息;心火资于肾,则智慧亦生生无穷”。提出了神志活动寓于心肾交感之中的论点。如果心肾不交则神志活动失常。例如,“心火亢,则肾畏火炎而不敢交于心;肾水竭,则心恶水干而不敢交于肾,两不相交,则势必至于两相忘矣”。如果心肾两亏,则“肾之精不能交于心,而心之液不能交于肾……肝居于心肾之间,肾亏则无水以生肝,而肝伤矣。心亏则无液以耗肝,而肝又伤矣”,从而导致肝不藏魂。


2 神志病心肾不交的原因


陈氏认为,心肾不交是由多种原因造成。一方面,由于心和/或肾的功能异常导致心肾两脏间“水火既济”功能失调。首先,“心原属火,过于热则火炎于上,而不能交于肾;肾原属水,过于寒则水沉于下,而不能上交于心”,提示“心过于热而肾过于寒”易导致心肾两不相交。其次,肾水不足则“肝益加燥,无津液以养心”,可导致肾不交心。另外,“肾水大耗,一如家贫,客至无力相延,客见主人之窘迫,自然不可久留”,可导致心不交肾。 


另一方面,陈氏认为,肝胆是交通心肾之枢纽,谓:“心欲交于肾,而肝通其气;肾欲交于心,而肝导其津,自然魂定而神安”;“胆属少阳,其经在半表半里之间,心肾交接之会也。心之气由少阳以交于肾,肾之气亦由少阳以交于心”。因此,肝胆功能失调是导致心肾不交的重要原因。例如,不寐可由肝燥失润、胆气虚、胆虚风袭等导致心肾不交而造成。如“肝气不舒,则肝血必耗;肝血既耗,则木中之血上不能润于心,而下必取汲于肾”;“胆气既虚,至不敢相延心肾二气而为之介绍,心肾乃怒其闭门不纳,两相攻击”;“夫担心则怯,怯则外邪易入矣。外邪乘胆气之虚,既入于胆之中,则气无生,一听邪之所为。胆欲通于心,而邪不许;胆欲交于肾,而邪又不许……心肾因胆气之不通,亦各退守本宫,而不敢交接”。此外,“肝气最急,郁则不能急矣,于是肾气来滋,至肝则止;心气来降,至肝则回,以致心肾两相间隔,致有遗忘也”,因此,肝气郁滞也可导致心肾不交。


3 神志病心肾不交的治疗方法


3.1 补益心肾法


陈氏谓:“补肾之中,仍益之补心之剂,似乎无专补之功,殊不知肾水既足,而心气若虚,恐有不相契之虞”;“心必借肾以相通,火必得水而既济,如止益心中之血,而不填肾中之精,则血虽骤生,而精仍长涸,但能救一时之善忘,而不能此长年之不忘也”。因此,补益心肾是陈氏治疗神志病心肾不交的常用方法。但其中又有偏于补肾、偏于补心或补心补肾并重之别。例如,治疗怔忡的心肾两交汤(由黄连、肉桂、人参、麦门冬、当归、炒酸枣仁、白芥子、熟地黄、山茱萸组成)是补肾兼以补心;治疗健忘的生慧汤(由熟地黄、山茱萸、生酸枣仁、远志、柏子仁、茯神、人参、菖蒲、白芥子组成)是补心兼以补肾;而治疗健忘的神交汤(由巴戟天、菟丝子、山药、芡实、玄参、人参、麦门冬、丹参、柏子仁、茯神组成),“无一味非心肾同治之药”,是补心补肾并重之剂。


此外,对肝气郁滞导致的心肾不交,陈氏认为:“欲通肝气,必须仍补心肾,要在于补心、补肾之中,而解其肝气之郁,则郁犹易解,不至重郁”。因而以补心肾为主,兼以解郁。方如治疗健忘的通郁汤(由熟地黄、玄参、茯神、白术、麦门冬、人参、石菖蒲、白芥子、白芍、当归、柴胡组成)。对“五脏俱伤”,“不止心肾二经之伤” 的健忘,则以补心肾为主,兼以补胃,使胃能“分精液于心肾”。方用生气汤 (由熟地黄、山茱萸、芡实、肉桂、酸枣仁、远志、麦门冬、石菖蒲、人参、白术、茯苓、甘草、半夏、神曲、木香组成)。


3.2 调理肝胆法


因陈氏认为肝胆是心肾交通之枢纽,因而对胆气虚或胆虚风袭导致的心肾不交,宗《内经》“必伏其所主而先其所因”的原则,提出了调理肝胆的方法。如其在治疗不寐的益胆汤 (由川芎、当归、沙参、乌梅、柴胡、郁李仁、竹茹、白芥子、陈皮组成)方后云:“此方绝不治心肾之不交,而惟泻胆木之风邪,助胆木之真气,则胆汁不干,可以分结于心肾,自然心肾两交”;在肝胆两益汤(由白芍、炒酸枣仁、远志组成)方后云:“胆得三味之补益,则胆汁顿旺,何惧心肾之相格乎”。


此外,陈氏对心肾不交导致的肝魂不藏,治以补肝胆为主,兼补心肾,谓:“治法似宜大补其肝血,以引其魂之入肝矣。然而魂虽入肝,心肾未补,仍耗损肝木之气,魂即暂归而复离,必须兼补心肾之为得也”。方用摄魂汤(由熟地黄、山茱萸、巴戟天、酸枣仁、远志、柏子仁、茯神、人参、麦门冬、白芍、当归、白芥子组成)。


3.3 益肾调肝法


陈氏对部分以肾水不足或肝气太燥为主要原因导致的心肾不交,治以益肾调肝法。如其在治疗恼怒的润肝汤(由熟地黄、山茱萸、玄参、五味子、白芍、当归、牡丹皮、栀子组成)方后云:“是方补肾者六,补肝者四也,绝不治心,而心气自交于肾者,因肾水之足,则心不畏木火之炎,可通其交通肾之路也”。其它如治疗不寐的润燥交心汤 (由白芍、当归、柴胡、熟地黄、玄参、菖蒲组成),亦是通过“补肝血之燥,而益肾水之枯”来达到“养木”、“交心”的目的。而对心肾不交的虚烦则运用补肾水佐以调肝气的治法,方用六味地黄汤加味(由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、白芍、麦门冬、炒酸枣仁、北五味子、柴胡、甘菊组成)。


4 神志病心肾不交的用药思路


《辨证录》中明确记载治疗心肾不交之神志病的方剂共计13首,使用的药物共计39味。其中使用频次在3次以上的药物依次是:熟地黄(9次)、人参(8次)、山茱萸(7次)、酸枣仁(7次)、麦门冬(6次)、白芥子(6次)、当归(6次)、白芍(6次)、菖蒲(5次)、玄参(4次)、茯神(4次)、远志(4次)、柴胡(4次)、肉桂(3次)、白术(3次)、巴戟天(3次)、柏子仁(3次)。在这些药物中,平均用量排在前8位的药物依次是:熟地黄(8.7钱)、巴戟天(8.3钱)、白芍(8.3钱)、酸枣仁(7.9钱)、当归(6.7钱)、玄参(6.5钱)、人参(5.9钱)、麦门冬(5.7钱)、山茱萸(4.3钱)、柏子仁(4.3钱)。从这些结果看,陈氏治疗心肾不交之神志病主要以补益为主,其中补肾填精的熟地黄不仅用药频次最多,而且用量亦为最大。提示陈氏在治疗心肾不交之神志病时除审因论治外,非常重视补肾填精。这与张景岳“盖五脏之本,本在命门,神气之本,本在元精”的观点不谋而合。


对交通心肾药物的选择,陈氏喜用人参、巴戟天、黄连、肉桂、远志,认为人参、巴戟天心肾双补,能通心肾,且用量宜大,如其在治疗惊悸的两静汤(由人参、巴戟天、酸枣仁、朱砂、菖蒲、白芥子组成)中两味药都用至1两。黄连、肉桂配伍具有很好的交通心肾作用,但用量宜小,每不超过5分,且需与补益药同用,如其在治疗不寐的上下两济丹(由黄连、肉桂、人参、白术、熟地黄、山茱萸组成) 方后云:“黄连凉心,肉桂温肾,二物同用,原能交心肾于顷刻,然无补药以辅之,未免热者有太燥之虞,而寒者有过凉之惧。得熟地人参白术山萸以相益,则交接之时,既无刻削之苦,自有欢愉之庆”。远志更是“通心肾之妙药”;“补心之药多用,远志重在补心。补肾之药多用,远志重在补肾。补心补肾虽若有殊,而通心通肾正无或异也” ,但用量不宜太大,每在5分至2钱之间。 


此外,陈氏每把白芥子用于治疗心肾不交之神志病,用量每在2钱至5钱之间,颇令人费解。笔者曾使用陈氏治疗偏头痛的散偏汤和治疗惊悸的两静汤,用白芥子确比不用白芥子疗效好。这可能与陈氏认为白芥子“能消能降,能补能升,助诸补药,尤善收功”有关,有待进一步深入研究。



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